SI-RINDU

Form Keluhan Pasien

Terima kasih anda telah meluangankan waktu untuk mengisi formulir keluhan pasien/pendamping pasien.
Kami memohon maaf atas ketidaknyamaan yang Anda alami di RS Bhayangkara Bogor
Silakan mengisi formulir ini untuk menyampaikan keluhan Anda. Kami akan memberikan respon dalam waktu 1 x 24 Jam.

No HP (Telp/Whatsapp)*

Alamat email

Siapakah yang mengalami keluhan

Pasien

Pendamping Pasien

Apakah Anda sudah memiliki nomor Rekam Medis (No.RM) di RS Bhayangkara Bogor?

Sudah

Belum

Tanggal Kejadian

Lokasi/Tempat Kejadian*

Status Pembiayaan Pasien

Petugas Non Medis

Administrasi

Tenaga Kebersihan

Petugas Parkir

Lainnya, (sebutkan)

Apoteker

Radiografer

Fisioterapi

Konselor

Rohaniawan

Fasilitas

Parkir

Taman

Ambulan

Toilet

Ruang Tunggu

Lainnya, Sebutkan

Deskripsi Keluhan atau Keluhan lain*

Seberapa besar kah hal ini mengganggu Anda ? (Skala 0 - 100)*